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産前産後リハビリ関連のエビデンス　引用文献付き

産前産後 理学療法

 

産前産後のトラブル

 

産前産後の女性は腰痛，骨盤痛や尿失禁など多くのトラブルを抱えています(1)．腰痛と骨盤痛は日常生活の障害や生活の質の低下(2)，産後うつとも関連がある(3)．腰痛や骨盤痛を有している者の30％-50％は仕事の休職や社会参加の妨げになり(4-6)，産前に強い疼痛を経験した女性の20％は次の妊娠を避けようとするようです！！(7)．

尿失禁に関しては，産前に症状を有している場合，15年後に尿失禁を再発する可能性が尿失禁のない女性に比べて約2倍高く(8)，産後3ヶ月以内に尿失禁が回復しない場合，1年以上も症状が持続する傾向にある(9)．

　一方，国際的に過体重者や肥満の女性が増加しており，それは， 妊娠性糖尿病（gestational diabetes mellitus ；GDM），妊娠性高血圧，帝王切開，術後合併症，創傷感染症，深部静脈血栓症と関連している(10-14)．

特にGDMは，母親と胎児に長期的な影響を与える．母親に対しては，長期的に糖尿病の発症リスクを7.43倍増加させ(15)，その子供に対しても母親のBMIよりGDMが子供の肥満や糖代謝異常と関連している(16, 17)．

妊娠性高血症に関しては，子供の精神医学的疾患のリスクを増大させる可能性がある(18-21)．自閉症スペクトラム障害および注意欠陥多動性障害を含む神経発達障害は遺伝性要因が強いが(22, 23)，近年は出生前の発達過程（妊娠中）における高血圧，糖尿病，肥満などの環境リスク要因が自閉スペクトル障害などのリスクを増加させることを示唆するエビデンスが増加している(24-29)．

その他の妊娠に関連するトラブルとして，早産を予防するためにベッドレストした場合の母親の精神的・身体的問題がある．妊婦はベッドレストにより，深部静脈血栓症のリスク増加(30)，筋萎縮(31)，心臓血管のコンディション低下(32, 33)，母親の体重減少(32)，妊娠に対する負の感情の出現(34)，ベッドレストを遵守しなかった場合の自己責任感(34)，医療費の増加(35)を生じる可能性がある．

さまざまなトラブルが起こらない場合でも，妊娠中のQOLは妊娠前に比べて低下する(36)．しかし，妊娠中のトラブルによる諸症状はさらに妊婦の生活の質（Quality Of Life ; QOL）の低下を引き起こすため妊娠中のトラブルを改善することが必要である(37-41)．

 

2．トラブルの要因と予防・改善

 

　腰痛や骨盤痛が発生する要因として，関節弛緩作用のあるホルモンが増加する事や骨盤の左右非対称(42)，腰痛や骨盤痛の既往歴(43, 44)などが挙げられる．産後に関しては，分娩時間の遷延や体重増加，分娩様式が腰痛，骨盤痛に関連している(45, 46)．

 

尿失禁が発生する原因としては肥満や自然分娩，気管支喘息，腹部の手術歴，骨盤底筋の障害などが報告されている(47)．腰痛や骨盤痛，尿失禁に対しての治療に骨盤底筋トレーニングがあり，骨盤底筋の収縮は腹横筋と共同収縮し，骨盤や腰部の安定性を高める．また骨盤底筋トレーニングは，産後の腰痛や骨盤痛，尿失禁を予防・改善する事が報告されており(48)，産前に実施する事で尿失禁の発生率を減少させる(49)．

　　GDMを予防する為には，食事療法や運動療法が有効であると報告されている(50)．   しかし，近年の2つの生活習慣や栄養指導に対し介入した2つの大規模な無作為化比較対照試験において，GDM予防に有効ではなかったとの報告がある(51, 52)．一方，運動介入はGDM予防効果があるとのメタアナリシスで報告されており，その発生率を28％低下させる(53)．しかし，GDM予防の運動療法は実施する時期が重要である．

 

一般的に，本邦では運動介入は妊娠15週以降である事が推奨されているが，最新のメタアナリシスにおけるサブグループ解析では，妊娠15週以降ではGDM発症に対する運動の有効性を示していない(50)．一方，妊娠15週以前，特に9週や11週から運動を行ったサブグループ解析ではGDM発症リスクを低下させる事が報告されている(50, 54)．妊娠性高血圧に関しても妊娠9週や11週から運動を開始する事で予防可能であることが報告されている(55)．

　　早産予防に対してはベッドレストが推奨されてきた(56-58)．しかし，ベッドレストによる早産の予防効果はない(59)．また，その他の治療法も早産を予防するという根拠はない(60-62)．早産予防に対するベッドレストが有効である根拠は乏しく，研究ではないテキストブックがベッドレストを推奨した根源である(56-58)．

 

テキストブックの内容としては，妊娠中のハードワークな身体活動が早産に関連するという観察に基づいている(63, 64)．それを支持している基礎研究はベッドレストにより子宮収縮が減少するという考えのみである(65)．したがって，ベッドレストは負の影響が強いにもかかわらず，現在も推奨されていることは妊婦，胎児，その家族にとって負の影響が大きい．しかし，腹部への圧迫ストレスなどを出来るだけ減少させることが必要である．そのため，大きくなった腹部にストレスが加わらないような日常生活動作の動作方法指導が必要である．

 

上記より，妊婦に対する正しい教育や動作指導または運動療法をする事が必要である．QOL低下の原因となるトラブルの改善には，諸外国では理学療法士などの専門家が指導や治療を行うことで改善することが報告されている(66-68).

 

3. トラブルに対する介入の現状

　疼痛を医師に報告している者のうち，実際に治療を受けている産前産後の女性は15％-30％のみである(69, 70)．また，産前産後の女性は出産による身体への影響としての知識が不足している事が報告されている．McLennanら(71)は，産後女性の53％は骨盤低筋トレーニングが尿失禁のリスクを減少させる事を知らなかった事を報告し，自然分娩をした場合，尿失禁が起こる可能性があると知っていた者は29.2％である(72)．また，GDMに関する予防法を妊婦がどの程度有しているかは不明である．

 

　　　日常生活活動や動作における専門職種である理学療法士は妊娠や出産にともなう様々なトラブルに対して治療的介入や動作指導を実施する事が可能である．アメリカ理学療法協会では，理学療法士が妊娠・出産に伴う様々な苦痛やトラブルの改善や予防に対する援助を行っている(73)．

 

本邦においても，妊娠中や産後の日常生活の様々な問題に対しての治療や運動介入時は比較的リスクが高く，医学的知識を有しており運動指導の専門職である理学療法士の介入が望ましい．また，健常成人の糖尿病に対する運動療法や指導，腰痛，骨盤痛への理学療法や徒手療法，体幹安定エクササイズのための解剖学や骨盤底筋トレーニングなどについての教育を受けている．

 

本邦の医療現場において産婦人科医師や助産師は徒手療法や日常生活動作指導，運動療法に関する教育は理学療法士と比較して乏しい．その為，妊娠中のトラブルに対する介入を行い最も効果を出せるのは理学療法士であると考える．

 

 

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